Valoración del dolor de tobillo: síndrome del impacto posterior del tobillo secundario a proceso de Stieda (2022)

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El dolor de tobillo es un motivo frecuente de consulta en atención primaria, generalmente asociado a un esguince, pero puede tener otras etiologías. Por otro lado, alteraciones en diversas estructuras del tobillo pueden producir el mismo tipo de dolor, por lo que en el diagnóstico diferencial el conocimiento de la anatomía del tobillo y de su mecánica funcional tienen un papel clave. Cuando el dolor aparece en la zona posterior del tobillo, asociado a los movimientos del pie, sobre todo a la flexión plantar, y no existe antecedente traumatológico previo, deberemos tener presente el síndrome del pinzamiento posterior del tobillo o impingement del ángulo posterior. Y como causas de este síndrome las variantes anatómicas del astrágalo, como el proceso de Stieda o el os trigonum1.

Presentamos el caso2 de un varón de 40 años, chatarrero de profesión, que consulta por dolor de tobillo derecho sin antecedente traumático previo, de 15 días de evolución, que le impide realizar su actividad habitual. En la anamnesis refiere haber presentado en el último año episodios autolimitados (2-3 días) de dolor punzante irradiado a todo el talón, a veces bilateral, que aparecía al levantarse y con los primeros pasos, y asociaba sensación de rigidez que duraba unos 15min; pero también durante el día, asociados a su actividad laboral o de forma espontánea en reposo, de duración e intensidad variable, desde agudo y punzante a mantenido y sordo. En la exploración no se observan signos inflamatorios, edema o cambios cutáneos, ni presencia de asimetrías o deformidades en tobillos-pies. Presenta dolor en zona posterior del tobillo a la flexión plantar pasiva y activa, y a la flexión plantar resistida de la primera metatarsofalángica, que evidencia compromiso sobre el tendón del flexor largo del primer dedo, y dolor a la palpación de la región posterior del tobillo. No hay dolor con otros movimientos del pie.

Los hallazgos clínicos aconsejan realizar estudio radiológico, que muestra en tobillo derecho (fig. 1) una apófisis posterior del astrágalo prominente, conocida como proceso de Stieda, y en tobillo izquierdo (fig. 2) la presencia asociada de proceso de Stieda y os trigonum.


Figura 1.

Radiografía del tobillo derecho. Proceso de Stieda: tubérculo lateral de la apófisis posterior del astrágalo prominente.

(0,13MB).

(Video) Síndromes dolorosos del pie Dra. Lorena Reyes Gaytán

Para comprender cómo se produce el síndrome del pinzamiento posterior tenemos que recordar que el tobillo tiene 2 articulaciones, la tibioastragalina, delimitada por tibia, peroné y astrágalo, y que se considera la verdadera articulación del tobillo, y la subastragalina, formada por astrágalo y calcáneo. En la parte posterior del astrágalo se desarrolla una apófisis3 dividida en 2 tubérculos, uno medial y otro lateral, que puede presentar variantes anatómicas, generalmente a expensas del tubérculo lateral. Este tubérculo se forma a partir de un núcleo de osificación secundario, que aparece entre los 7 y los 13 años, y se une al astrágalo en los siguientes 12 meses, formando un pequeño resalte que, junto con el que forma el tubérculo medial, crea un canal que hace de corredera del tendón del flexor del primer dedo. Cuando el núcleo de osificación es grande, condiciona un tubérculo lateral prominente, conocido como proceso de Stieda4. Si no se produce la unión del núcleo de osificación al astrágalo se forma el os trigonum. En ocasiones el núcleo de osificación se une, pero se produce una fractura de esa unión por flexiones plantares forzadas5, pudiendo coexistir un proceso de Stieda y la presencia de un os trigonum.

Estas variantes anatómicas, objetivables en la radiología, pueden condicionar a través de una maniobra brusca y puntual de hiperflexión plantar, o por microtraumatismos crónicos asociados6 a posturas repetitivas del pie en hiperflexión plantar, la aparición de un síndrome del pinzamiento posterior del tobillo. La hiperflexión plantar produce el llamado «fenómeno del cascanueces», en el que la plataforma infero-posterior tibial y la parte póstero-superior del calcáneo forman una tenaza que comprime el proceso de Stieda o el os trigonum contra las partes blandas que lo rodean, compresión que, de forma aguda o por roce repetido en cada hiperflexión plantar, genera inflamación y dolor.

La literatura recoge que el síndrome del pinzamiento4 posterior es frecuente en deportistas que tienen que realizar flexiones forzadas del pie, como jugadores de futbol, baloncesto y voleibol, y sobre todo entre las personas que hacen ballet, pero este síndrome puede darse en otras muchas profesiones1,6 o actividades. En nuestro caso, el paciente, chatarrero de profesión, tiene que realizar hiperflexiones del pie de forma continuada durante su actividad laboral, al tener que elevar la chatarra desde el suelo hasta un camión, y en su posterior almacenaje. El médico de familia debe tener siempre presente la posible asociación entre el proceso de enfermar y la actividad laboral y/o deportiva que realice el paciente.

El diagnóstico de proceso de Stieda o de os trigonum como causa de síndrome del pinzamiento posterior puede realizarse en la mayoría de los casos en atención primaria, a través de una adecuada anamnesis y exploración, y el apoyo de la radiología y, donde se disponga, de la ecografía.

La delimitación del compromiso de otras estructuras6,7 en casos seleccionados o la realización del diagnóstico diferencial en determinadas entidades clínicas son subsidiarias de otras pruebas de imagen, como la resonancia magnética o la gammagrafía ósea.

En el diagnóstico diferencial tendremos que valorar las lesiones en los ligamentos8,9 peroneo-astragalino, intermaleolar y tibioperoneo postero-inferior, tendinitis aquílea, bursitis retrocalcánea, artrosis de tobillo, dolor irradiado desde columna lumbar, así como lesiones en la vaina sinovial del tendón flexor del primer dedo y el receso sinovial posterior de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina y el síndrome de Haglund. También, aunque menos frecuentes, la enfermedad de Sever en adolescentes, la presencia de un músculo sóleo accesorio, la fractura de Shepherd (fractura del proceso posterolateral del astrágalo), las exostosis tibiales o del astrágalo, la presencia de gangliones, las calcificaciones intratendinosas o ligamentarias y la sinovitis en esta articulación.

Cuando el síndrome del pinzamiento posterior del tobillo por presencia de os trigonum1,6 o proceso de Stieda condiciona una tenosinovitis del flexor del primer dedo, en el diagnóstico diferencial habrá que incluir la fascitis plantar, el síndrome del túnel del tarso, la lesión del ligamento deltoideo y la tenosinovitis del tibial posterior.

El tratamiento del síndrome del pinzamiento posterior del tobillo asociado a os trigonum o a proceso de Stieda contempla el uso de antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos, y el reposo articular, valorando de forma individual la inmovilización mediante férulas1,10 para evitar la flexión plantar, que se realizará donde no se disponga de fisioterapia hasta cese del dolor.

A nivel de fisioterapia4,7, la movilización manual y la aplicación de kinesiotape acortan la duración del cuadro. Los ultrasonidos y el Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) también pueden ser aplicados para la resolución del mismo. El taping preventivo y la punción seca pueden ser útiles en los casos donde la clínica se prolonga en el tiempo, o en casos recidivantes, para disminuir su duración y aumentar el intervalo entre recidivas.

Si no se produce mejora clínica5, puede realizarse tratamiento percutáneo con corticoides, en general con buena respuesta clínica. La infiltración con corticoides y anestésicos es útil en la sincondrosis del os trigonum.

En aquellos casos refractarios al tratamiento7, o que tengan profesiones o actividades de riesgo y presenten cuadros repetidos, la artroscopia o la cirugía abierta permiten resecar estas lesiones y la resolución del cuadro4,6,7.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Bibliografía

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(Video) CICATRIZACIÓN Y CURA DE HERIDAS | M.T.H.E.Q. Diana Xitlalli Rodríguez | Podología Casos y Cosas

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(Video) Lesiones de la cara externa del cuello de pie ¿en qué pensamos?

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http://dx.doi.org/10.1016/j.crad.2004.02.010 | Medline

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J.L. Muñoz Sánchez, J. Navarro Marruedo.

Lesiones del astrágalo que pueden ser confundidas con esguinces de tobillo.

Copyright © 2016. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

FAQs

¿Qué es el proceso de Stieda? ›

Parece originarse en un centro de osificación secundario en la infancia, que en la mayoría de la población se fusiona (a veces de forma solo parcial) con la prominencia posterolateral del astrágalo, dando lugar al llamado proceso de Stieda, también denominado cola del astrágalo.

¿Qué es pinzamiento posterior del tobillo? ›

El pinzamiento posterior del tobillo se produce por un choque de estructuras óseas contra estructuras tendinosas muy próximas en la región posterior de la región, condicionando un rozamiento contínuo y anormal que conforme progresa aumenta el dolor y la incapacidad funcional.

¿Qué es el OS Trigonum? ›

¿Qué es el Hueso Trígono? El hueso trígono es un hueso adicional (accesorio) que se desarrolla en ocasiones detrás del hueso del tobillo (astrágalo). Está conectado al astrágalo por una cinta fibrosa. La presencia de un hueso trígono en uno o en ambos pies es congénita (presente al nacimiento).

¿Cómo se cura el proceso de Stieda? ›

El tratamiento del síndrome del pinzamiento posterior del tobillo asociado a os trigonum o a proceso de Stieda contempla el uso de antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos, y el reposo articular, valorando de forma individual la inmovilización mediante férulas1,10 para evitar la flexión plantar, que se realizará ...

¿Qué causa el dolor en los tobillos? ›

Causas. El dolor en el tobillo a menudo se debe a un esguince en el tobillo. Un esguince de tobillo es una lesión en los ligamentos que conectan los huesos entre sí. En la mayoría de los casos, el tobillo se tuerce hacia adentro, lo que causa pequeños desgarros en los ligamentos.

¿Cómo se cura un pinzamiento de tobillo? ›

Tratamiento inicial recomendado: El tratamiento analgésico mediante cremas o analgésicos orales mejorará el dolor del pinzamiento del tobillo. Se aconseja llevar un soporte tipo tobillera, tapping o kinesotape para mejora la estabilidad del tobillo.

¿Cómo curar un nervio pinzado en el pie? ›

Existen muchas formas de aliviar el dolor de un nervio pinzado en casa.
  1. Dormir y descansar más. Dormir es esencial para sanar un nervio. ...
  2. Cambiar de postura. ...
  3. Estación de trabajo ergonómica. ...
  4. Medicamentos analgésicos. ...
  5. Estiramiento y yoga. ...
  6. Masaje o fisioterapia. ...
  7. Férula. ...
  8. Elevar las piernas.
14 Oct 2020

¿Qué es la rigidez de tobillo? ›

La rigidez articular es la sensación de que la movilidad de una articulación está limitada o dificultada. y otras artritis inflamatorias, y disminuye paulatinamente con la actividad al cabo de 1 hora o más. La rigidez que empeora a medida que avanza el día por lo general no está producida por la inflamación.

¿Por qué me duele el astrágalo del pie? ›

¿Por qué se pueden desencadenar? Una buena parte de las lesiones osteocondrales del astrágalo tienen un origen traumático. Es decir, se desencadenan tras un golpe directo, como puede ser una caída, o por microtraumatismos de repetición, como por ejemplo, realizar de manera reiterada determinados ejercicios.

¿Cómo aliviar dolor en el astrágalo? ›

El tratamiento inicial se basa en descargar la articulación caminando con muletas, sin apoyar, aliviando el dolor con analgésicos y con tratamientos fisioterápicos como la radiofrecuencia. Tratamiento intravenoso con un bifosfonato (ácido zoledrónico) y vitamina D para aumentar la densidad del hueso.

¿Qué pasa si se me inflama el tobillo? ›

Hay muchas causas por las que se hinchan los tobillos. En la mayoría de los casos, la hinchazón se debe a una lesión o edema. El término edema significa hinchazón debido a la acumulación de exceso de líquido. Es particularmente común en la parte inferior de la pierna, los tobillos y los pies.

¿Qué puedo tomar para el dolor en el tobillo? ›

Los analgésicos como el paracetamol también pueden aliviar el dolor. Si te has roto el pie o el tobillo, es posible que necesites un yeso o una férula. Estas soluciones inmovilizan el pie o el tobillo mientras se cura el hueso roto.

¿Cuál es la función del astrágalo? ›

En mamíferos, el astrágalo es el hueso encargado de transmitir todo el peso del cuerpo al pie, por lo cual se dice que la articulación es zeugoautopódica. El astrágalo es un hueso singular. A diferencia de la mayoría de los huesos, presenta una irrigación sanguínea en sentido retrógrado, de distal a proximal.

¿Cuando me levanto me duele el tobillo? ›

Un problema común de los pies – la fascitis plantar – y cómo tratar esta dolorosa condición. Si el peor dolor o incomodidad ocurre con sus primeros pasos al levantarse de la cama por la mañana o luego de estar sentado por un período de tiempo prolongado, usted probablemente tiene fascitis plantar.

¿Cómo saber qué tipo de lesión tengo en el tobillo? ›

Los signos y síntomas de un esguince de tobillo varían según la gravedad de la lesión. Algunos de ellos son: Dolor, en especial cuando soportas el peso sobre el pie afectado. Dolor ligero al tocar el tobillo.

¿Cuánto tiempo dura el dolor del tobillo? ›

El dolor y la hinchazón de un esguince de tobillo en su mayoría mejoran al cabo de 48 horas. Después de eso, usted puede comenzar a poner peso de nuevo sobre el pie lesionado. Solo ponga sobre el pie la cantidad de peso que sea cómoda al principio.

¿Cómo saber si tengo tendinitis en el tobillo? ›

Los signos y síntomas de la tendinitis suelen ocurrir en el punto en donde el tendón se adhiere a un hueso y, generalmente, comprenden lo siguiente: Dolor que, por lo general, se describe como un dolor sordo, especialmente, cuando se mueve la extremidad o la articulación afectada. Sensibilidad. Hinchazón leve.

¿Por qué se me bloquea el tobillo? ›

Puede estar provocado por traumatismos repetidos o sobreuso. El mecanismo es una hiperflexión plantar o una combinación de flexión plantar con inversión, bien repetida muchas veces (microtraumatismos) o de forma aguda (ejemplo: fractura de la cola del astrágalo).

¿Qué es la artrosis de tobillo? ›

La artrosis de tobillo es el desgaste progresivo de las superficies articulares que conforman el tobillo, la cara articular de la tibia, la del astrágalo y la del peroné.

¿Qué es la sinovitis en el tobillo? ›

La sinovitis de tobillo es una inflamación que se produce en la articulación del tobillo. La cápsula y la membrana sinovial que rodea al tobillo se inflaman y generan líquido articular. Este líquido articular es el causante del derrame de la articulación del tobillo, muy frecuente en la sinovitis de tobillo.

¿Qué empeora la neuropatía? ›

El alcohol puede causar daño nervioso por sí mismo y podría empeorar la neuropatía. Si tiene diabetes, controle su nivel de azúcar. Los niveles altos de azúcar en la sangre pueden dañar los nervios. Tenga mucho cuidado al usar cuchillos, tijeras y otros objetos afilados.

¿Qué consecuencias trae la neuropatía? ›

La neuropatía periférica, una consecuencia del daño a los nervios fuera del cerebro y la médula espinal (nervios periféricos), a menudo causa debilidad, entumecimiento y dolor, generalmente en las manos y los pies. También puede afectar a otras áreas y funciones corporales, como la digestión, la orina y la circulación.

¿Cuánto tiempo tarda en recuperarse un nervio dañado? ›

Los nervios se recuperan lentamente y la recuperación máxima puede llevar muchos meses o varios años. Necesitarás chequeos regulares para asegurarte de que tu recuperación avanza por el camino correcto. Si tu lesión se debe a una afección médica, el médico tratará la afección subyacente.

¿Cómo mejorar la dorsiflexión del tobillo? ›

Lo más sencillo es masajear esta zona mediante foam roller. Es importante hacer poca presión al principio puesto que es una zona que puede causarnos dolor. Si masajeamos con suavidad progresivamente poco a poco la señal dolorosa se irá inhibiendo.

¿Cómo empieza la artrosis en los pies? ›

¿Cómo se desarrolla la artrosis de manos y pies? La artrosis de manos y pies se desarrolla cuando el cartílago que protege los extremos de los huesos se desgasta. El desgaste de este cartílago puede desembocar en dolor de huesos o deformaciones.

¿Cuánto tiempo se puede vivir con artrosis? ›

La artrosis puede permanecer estable durante muchos años o bien evolucionar muy rápidamente, aunque lo más frecuente es que progrese de forma lenta después de la aparición de los síntomas. Muchas personas presentan algún grado de invalidez.

¿Cómo saber si tengo el astrágalo roto? ›

¿ Cuáles son los signos y síntomas de una fractura del astrágalo?
  1. Dolor, sensibilidad o inflamación.
  2. Moretones y piel caliente al tacto.
  3. Dificultad para mover el tobillo o el pie.
  4. Incapacidad de apoyar peso en el tobillo o pie.
  5. Huesos del tobillo que parecen fuera de lugar.
31 Aug 2022

¿Cómo evitar la artrosis de tobillo? ›

Algunos consejos para la prevención de la artrosis de tobillo son:
  1. Modificar la actividad: Se desaconsejan deportes de contacto, carrera, salto y giro. ...
  2. Evitar en sobrepeso corporal.
  3. Utilizar un buen calzado es importante para la salud de las articulaciones y de los pies.

¿Qué pasa si se te rompe el astrágalo? ›

Las principales complicaciones de la fractura de astrágalo son. -Pérdida de movilidad del tobillo o de la articulación subastragalina. -Necrosis ósea del astrágalo y colapso de la articulación del tobillo y articulación subastragalina. -Artrosis del tobillo o artrosis subastragalina.

¿Qué es una lesión osteocondral astrágalo? ›

Las lesiones osteocondrales del astrágalo se definen como el defecto en el cartílago hialino articular astragalino, predominantemente en la zona de carga de la cúpula y con afectación del hueso subyacente. Son una causa frecuente de dolor e inestabilidad del tobillo.

¿Cuándo se puede apoyar el pie después de una fractura de Astragalo? ›

Lo más habitual es que debas tener el pie escayolado durante algunas semanas, que puede variar de una a otra persona según la evolución. Además, no podrás apoyar el pie en dos o tres meses. El tiempo estimado de consolidación de la fractura de astrágalo.

¿Cuándo tienes un esguince puedo caminar? ›

Tras un esguince de tobillo deberás evitar apoyar el pie en suelo o caminar. Incluso en los esguinces grado I se requiere reposo durante al menos 2 o 3 días después de la lesión, por lo que descansar la zona será clave para aliviar la molestia y tratar el esguince.

¿Por qué mi tobillo no se desinflama? ›

Si, tras unos 2-3 meses del esguince de tobillo o lesión del ligamento lateral externo del tobillo, el dolor de tobillo persiste y que no mejora de manera progresiva, hará falta realizar algún tipo de prueba y ser valorada por un médico traumatólogo especialista.

¿Cuánto tiempo se necesita para recuperarse de un esguince de tobillo? ›

Con reposo y el tratamiento adecuado, la mayoría de los esguinces de tobillo se curan en un plazo de 4 a 6 semanas.

¿Qué es la grasa de kager? ›

La grasa de Kager es una masa triangular de tejido adiposo que se sitúa anterior al tendón y queda limitada anteriormente por el tendón flexor largo del primer dedo, posteriormente por la bursa retrocalcánea e inferiormente por el borde superior del calcáneo.

¿Cuál es el hueso astrágalo? ›

m. Hueso del tarso que se articula con la tibia y el peroné para formar la articulación del tobillo. Es el único hueso del tarso que tiene contacto con los huesos de la pierna. Se articula también con el calcáneo y el escafoides.

¿Cómo desinflamar el tendón de aquile? ›

Cuidados personales en casa
  1. Aplique hielo sobre el tendón de Aquiles por 15 a 20 minutos, de 2 a 3 veces al día. ...
  2. Tome analgésicos, como ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno (Advil o Motrin) o naproxeno (Aleve, Naprosyn) para reducir la inflamación y el dolor.

¿Qué pasa si los tendones se rompen? ›

Los extremos lesionados o desgarrados se suturan. Si el tendón ha resultado gravemente lesionado, se puede requerir un injerto tendinoso. En este caso, a menudo se utiliza un segmento de tendón de otra parte del cuerpo o un tendón artificial. Si es necesario, los tendones se vuelven a fijar al tejido circundante.

¿Qué es bueno para el dolor en el talón? ›

Las siguientes medidas pueden ayudar a aliviar el dolor de talón:
  1. Usar muletas para quitar peso sobre los pies.
  2. Reposar lo más que se pueda durante al menos una semana.
  3. Aplicar hielo en el área del dolor. ...
  4. Tomar paracetamol o ibuprofeno para el dolor.
  5. Utilizar calzado cómodo con buen soporte y que se ajuste bien.

¿Por qué me duele el astrágalo del pie? ›

¿Por qué se pueden desencadenar? Una buena parte de las lesiones osteocondrales del astrágalo tienen un origen traumático. Es decir, se desencadenan tras un golpe directo, como puede ser una caída, o por microtraumatismos de repetición, como por ejemplo, realizar de manera reiterada determinados ejercicios.

¿Qué función cumple el astrágalo en el pie? ›

En mamíferos, el astrágalo es el hueso encargado de transmitir todo el peso del cuerpo al pie, por lo cual se dice que la articulación es zeugoautopódica. El astrágalo es un hueso singular. A diferencia de la mayoría de los huesos, presenta una irrigación sanguínea en sentido retrógrado, de distal a proximal.

¿Cómo saber si tengo el astrágalo roto? ›

¿ Cuáles son los signos y síntomas de una fractura del astrágalo?
  1. Dolor, sensibilidad o inflamación.
  2. Moretones y piel caliente al tacto.
  3. Dificultad para mover el tobillo o el pie.
  4. Incapacidad de apoyar peso en el tobillo o pie.
  5. Huesos del tobillo que parecen fuera de lugar.
31 Aug 2022

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Author: Msgr. Benton Quitzon

Last Updated: 01/11/2023

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